对于很多患者甚至是医生来说,提起骨盆和髋臼骨折移位,常规想到的就是高难度的大手术、大切口、广泛的剥离和显露,需要1块甚至多块钢板和许多螺钉固定,手术时间往往需要数个小时,且常常需要输血,术后精神萎靡不振,患者往往需要卧床2-3个月,恢复过程漫长,骨折愈合后不少还出现髋关节周围的大量骨化而影响髋关节功能,导致关节的僵硬,给患者和其家庭造成严重的影响。然而,近几年来,随着髋关节镜及微创技术的飞速发展,很多骨盆和髋臼骨折完全不用做切开的大手术了,简单的及轻度粉碎的骨盆骨折可以经皮复位、螺钉内固定,手术时间1小时左右,几乎不出血。对于简单的髋臼及股骨头骨折,则可以全关节镜下复位内固定,同时清理关节内的游离软骨片或骨片,修补破裂的盂唇(相当于髋关节的密封圈,对于髋关节的稳定性有重要作用),重建髋关节的稳定性,手术时间30分钟到1小时左右,出血数十毫升,术后第二天即可扶拐下地行走,2-3月即可弃拐行走,康复快,损伤小。我们团队从2014年起,即应用这些微创技术,帮助了不少患者。典型病例一:患者男性、49岁,高处坠落1天后入院,诊断为骨盆右侧前后环粉碎性骨折移位,入院后第三天行闭合复位,经皮螺钉内固定,手术时间1小时,出血不足10毫升,术后第二天扶拐下地,足尖负重行走。术前三维CT显示前后环粉碎骨折术中透视及术后X片显示3枚螺钉固定骨折端典型病例二:患者男性、21岁,右髋外伤6天,诊断为右髋臼后壁骨折移位入院,入院后第二天行全髋关节镜下骨折复位内固定,同时清理关节内多个碎片及圆韧带撕裂、修补前侧严重撕裂的盂唇,术中出血20-30毫升,术后第二天扶拐下地行走,术后2月弃拐行走,现在术后1年,髋关节功能完全正常,恢复受伤前的体育活动。术前CT显示髋臼后壁骨折移位,关节内有游离骨片。术中镜下见后壁骨折移位,软骨部分缺损,镜下复位、空心钉固定。镜下见髋臼前侧盂唇严重撕裂,以锚钉修补。术后3个小切口。术后CT及X片显示骨折精确复位,牢固固定,碎骨片已取出。
提起腰痛或腰腿痛,不管是骨科医师还是患者大多马上会想到腰椎间盘突出或腰椎滑脱,所有骨科教科书也是这样描述的,因此医生的检查往往也就围绕腰椎来进行,如果正好查出有腰椎的问题,往往就认为诊断明确了,如果没有,医生往往会考虑腰部肌肉或筋膜的损伤,并围绕这些进行治疗,部分患者因此得到缓解。 但近年来,随着国外髋部外科的不断发展,一些医生发现,有不少腰痛或伴有腿痛其实问题不在腰上,而在髋关节上,偶尔可以是股骨髋臼撞击所致,但更多时候是髂腰肌腱髋臼撞击引起。髂腰肌腱髋臼撞击征是近几年国外髋部外科医生提出的一个新的概念,指的是髋臼或股骨头前侧形态异常突出或肌腱慢性损伤炎症后失去正常弹性导致二者异常撞击所产生的问题。髂腰肌腱撞击患者主要表现为腰痛或腰骶部疼痛,不能长时间站立,晚上睡觉时不能长时间平卧,少数表现腹股沟区的疼痛,可伴有抬腿无力、有时穿袜子困难及弹响。如合并腰椎间盘突出可伴有下肢麻木。严重的髂腰肌腱撞击可导致患者无法行走甚至翻身困难。我们髋部专题门诊就遇到好几例患者不能下地,晚上也无法安睡,在其他医院按腰部疾病治疗多年无效,最后到我院发现为髂腰肌腱的问题。虽然不同患者主观疼痛表现各异,但所有患者查体都有一下共同体征:腹股沟区髂腰肌腱压痛,通过髂腰肌腱局部封闭注射半小时后疼痛即可明显或完全缓解。 治疗主要是通过B超引导下的精确定点封闭,患者疼痛可即刻明显或完全缓解,绝大多数当晚或次日可完全缓解,少数患者1周后完全缓解。部分患者不能完全缓解多伴有撞击引起的髋臼盂唇撕裂,则需要关节镜手术治疗。 腰痛或伴腿痛的患者,如果医生给出的诊断是腰椎间盘突出或轻度腰椎滑脱,而您的症状又是以疼痛为主,麻木没有或很轻微时,再进行治疗之前,要注意排除髂腰肌腱撞击的问题。
股骨髋臼撞击症(femoroacetabular impingement, FAI)是近年来认识的因股骨头、颈或髋臼较细微结构异常引起的一类疾病。现已表明,所谓原发性髋关节骨性关节炎其中有相当比例是因FAI引起的。股骨颈部骨性突出或髋臼边缘异常,在髋关节旋转活动时(特别是屈髋与内旋的终末)引起反复的微创,最终导致髋臼盂唇和关节软骨损伤而引起退行性关节炎。 FAI分为两大类,一类为凸轮型(cam impingement),主要原因为股骨头不圆,头颈部突起偏心距增加(offset),当髋关节屈曲内旋活动时,突起的股骨头颈部反复撞击髋臼盂唇,引起盂唇损伤。一类为钳夹型(pincer impingement),主要原因为髋臼结构异常,如髂前下棘位置异常、肥大,髋臼边缘局部异常突出,髋臼反倾或过深,使股骨头前上部覆盖增加,当髋关节屈曲内收内旋时,髋臼盂唇反复撞击而损伤。临床上约80%的FAI为混合型。 FAI的临床症状为髋部疼痛,疼痛部位以大腿根部、臀部或腹股沟为最多发部位,少数也可表现为下腹部或腰骶部疼痛。疼痛有时伴关节卡住感,在改变体位(如卧位改变股骨头位置,或从低椅久坐后突然站立等)时出现关节绞锁感和死腿症(dead leg)。临床检查可发现腹股沟部压痛,髋关节强力内旋时疼痛,有时可出现弹响。最重要的体征为撞击试验阳性(McCarthy征),即内收内旋患髋由伸直至屈曲时有弹响或剧痛,此疼痛类似平时疼痛出现时的感觉。髋臼盂唇最常损伤的部位为髋臼的前上缘,即相当于12o ~3o之间,后侧损伤的机会不多,此多发生在髋臼发育不良继发骨关节炎患者。引起股骨近端结构轻度异常的原因为股骨头颈先天性发育的不完美(最常见)、股骨头骨骺滑脱(SCFE),股骨颈骨折后复位不良,严重髋外翻等。髋部结构正常,但在一些运动项目的运动员反复屈曲内旋内收位动作(如跨栏、足球等)也会引起髋臼盂唇损伤。需与FAI鉴别的疾病有:髋关节外的弹响髋及大转子滑囊炎、髂腰肌滑囊炎。关节内病变如关节内游离体,关节软骨病变等。FAI的诊断除临床病史及体检外,常规X线片(双髋正位加蛙式位)上可显示股骨头颈部突起(枪柄样畸形),股骨头、颈交界处纤维囊性变,髋臼过度覆盖,髋臼后倾(retroversior)(交叉征及后壁征)等,三维CT重建股骨头颈结构对测定股骨头颈α角更精确(正常α角为40o,FAI可增至60o~70o)。普通MRI对髋臼盂唇损伤阳性率仅在30~40%,且要应用高分辨率、高磁通量(3.0T)的机器才能显示,而且假阳性时有发生,目前诊断髋臼盂唇损伤的金标准为MRA,即将1:200的gadolinium,DTPA12~15ml注入髋关节腔,然后作放射位、轴斜位、冠状位扫描,T1抑脂像可较清楚显示盂唇的状况及髋臼与股骨头的软骨情况。其准确率可达91~96%。偶有假阴性者,用髋关节镜检查可补充MRA的不足。对有症状和体征,X线片及CT扫描阳性改变,MRA可疑或显示不清者,髋关节镜检查有较高的阳性发现。对有症状的FAI,非手术治疗无效。手术治疗可针对病因分别进行。对单纯股骨头、颈隆起者,可在关节镜下或切开将隆起磨平,股骨头、颈成型。对单纯髋臼盂唇损伤者,可在关节镜行修补术。对合并髋臼严重反倾者,对年青尚未发生关节炎或轻、中度(TonnisⅠ、Ⅱ期)者,可考虑作髋臼周围截骨,以改变髋臼朝向。但对髋臼加深或突入者,则截骨术无帮助,可考虑将髋臼前上缘骨质切除1~1.5cm,然后将盂唇重新固定在髋臼缘。髋关节镜手术治疗股骨髋臼撞击示意图髋关节外科脱位术治疗股骨髋臼撞击征前景展望Espinosa等〔22〕对接受髋臼唇修整术的52位FAI患者(60例髋)进行回顾性分析。按手术方式分为2组,第1组手术方式为将撕裂的髋臼唇切除,第2组手术方式为将撕裂的髋臼唇缝合至修整重建后的髋臼缘上。在术后1年和2年的随访发现,第2组患者关节功能的恢复及生活质量明显好于第1组,且影像学上关节炎发生率也明显小于第1组;因此学者认为,尽量保留髋臼唇的手术在临床取得的疗效和影像学表现上均显示出优越性。Murphy等〔23〕对接受股骨截骨术的23位FAI患者(23例髋)进行回顾性研究,其结果显示:23例患者都未出现股骨头坏死;其中15例患者在未进行二次手术的前提下疗效显著;1例患者因复发髋臼唇撕裂再次进行了髋关节镜手术;其余7例患者最终进行了全髋翻修术。在7例进行了全髋翻修术的患者中,有4例在接受股骨截骨术后一段时间(64年到95年)疗效是明显的,后期病情才发生进展;只有3例在接受截骨术后早期疗效即不显著。但是必前景展望 Espinosa等〔22〕对接受髋臼唇修整术的52位FAI患者(60例髋)进行回顾性分析。按手术方式分为2组,第1组手术方式为将撕裂的髋臼唇切除,第2组手术方式为将撕裂的髋臼唇缝合至修整重建后的髋臼缘上。在术后1年和2年的随访发现,第2组患者关节功能的恢复及生活质量明显好于第1组,且影像学上关节炎发生率也明显小于第1组;因此学者认为,尽量保留髋臼唇的手术在临床取得的疗效和影像学表现上均显示出优越性。 Murphy等〔23〕对接受股骨截骨术的23位FAI患者(23例髋)进行回顾性研究,其结果显示:23例患者都未出现股骨头坏死;其中15例患者在未进行二次手术的前提下疗效显著;1例患者因复发髋臼唇撕裂再次进行了髋关节镜手术;其余7例患者最终进行了全髋翻修术。在7例进行了全髋翻修术的患者中,有4例在接受股骨截骨术后一段时间(64年到95年)疗效是明显的,后期病情才发生进展;只有3例在接受截骨术后早期疗效即不显著。但是必须说明的是:这3例患者手术前已经存在除FAI以外的其它髋关节疾病,其中1例是骨性关节炎,其他2例是先天性髋臼发育不良。因此,他们认为,在认真筛选FAI患者的基础上行股骨截骨术是安全的并且疗效是显著的。 髋关节镜探查治疗术对FAI的早期效果非常显著,且具有患者术后恢复迅速的优点。一项对158位接受髋关节镜手术治疗的患者的回顾性研究显示:大部分患者的髋关节疼痛症状在3个月减轻50%,5个月减轻75%,1年减轻95%〔13〕。这个结果和髋关节切开手术疗效相当。 目前临床上可见大量的年轻髋关节疼痛患者,如何对他们进行正确的诊断,除了详细询问病史及详细查体外,还要进行X线、3D CT和MRI检查。
患者男性,57岁,因右大腿根部、臀部疼痛半年、加重伴跛行1周入院。查体:右髋无明显压痛,撞击征阳性,患髋活动正常。X片提示股骨头颈前上局部切迹消失。三维CT显示髋臼前侧局部突出、头颈前侧侧局部突出、有明显的撞击痕迹。髋关节磁共振造影显示盂唇前侧撕裂。 在关节镜下行髋臼成形、盂唇修补及股骨头颈成形术。术后3月疼痛完全缓解、恢复正常行走。最近一次随访术后6月,活动正常,恢复体育锻炼,无明显不适。
患者女性,27岁,右腰骶部疼痛多年,伴左大腿后侧疼痛,不能久站及长距离行走,穿鞋子有困难,在上海、北京不少大医院看了很多专家,做了不少检查包括X片、CT、磁共振均未发现明显问题。最近一月症状明显加重来我处就诊,查体有明显的髂腰肌腱撞击表现,行髂腰肌腱局部封闭治疗后疼痛明显缓解,但久坐、长距离行走仍不行。复诊行磁共振髋关节造影,提示髋臼盂唇撕裂。入院行关节镜下手术治疗,髂腰肌腱松解、撕裂的盂唇修补术,术后疼痛消失,2月后恢复正常行走,术后6月恢复体育活动,双侧关节功能完全正常。
当你无明显诱因出现肩关节疼痛和活动不便,而相关影像学检查又没有明显的异常是,医生往往会告诉你得了肩周炎。 其实,随着医学的发展,随着对肩部的解剖及功能认识的加深,许多医生发现所谓的肩周炎只是肩关节无明显诱因出现疼痛、活动障碍,同时又没有明显的其他影像学异常如肩袖损伤时的一个笼统的诊断,这一诊断已经过时。绝大部分这类肩部疼痛活动障碍其实只是肩部的肌腱慢性损伤发炎和或滑囊炎所致,最常见的是肱二头肌长头腱炎(估计要占到60-70%),少见一些的有肩胛下肌腱损伤、肩峰下滑囊炎、胸大肌腱损伤、大圆肌腱损伤、三角肌腱损伤等,这些问题通过影像学往往查不出,只能通过专业的手法检查诊断。治疗其实很简单,打一针封闭基本都能治好。 对于大多数无明显诱因的肩部疼痛尤其是严重疼痛的患者来说,诊断其实主要依靠医生对肩部解剖及功能的深刻认识,结合专业而细致的查体手法,治疗则是一次精确的定点封闭即可,疼痛可得到即刻缓解、肩部活动也可很快得到恢复,无需咬牙忍痛进行肩部活动锻炼。
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